宫颈癌是全世界妇女中第二常见的恶性肿瘤,在非洲、亚洲以及南美洲,是妇女最常见的恶性肿瘤。其发病率和死亡率仅次于乳腺癌。每年,我国大概有13.15万妇女新发子宫颈癌,死亡5.3万,新发病例数约占全世界的30%。高危型HPV的持续感染是宫颈癌和宫颈癌前病变发生的重要原因。高危型HPV检测有效提高了宫颈癌前病变检测的灵敏度,显著降低了漏诊率,已成为宫颈癌筛查的重要方法。由于HPV检测方法众多,各种检测方法的设计、原理以及临床阳性阈值设定存在差异等因素,很多女性朋友对HPV的检测存在一些误解。 误区一:检测低危型HPV具有临床价值低危型HPV一般与尖锐湿疣或低级别鳞状上皮内病变相关,检测的临床价值尚不明确。因此,对无法起到宫颈癌筛查作用的低危型HPV进行检测是一种误区。误区二:HPV检测的目的在于查找有无病毒80%的妇女一生中都可能感染HPV,其中大多数是一过性感染,能够被自身免疫系统清除,因而并不产生病变,也就是说感染不等于病变。因此,HPV检测是用于查找宫颈病变[如宫颈上皮内瘤变(CIN)2+]的患者,而不是用于查找病毒有无!本的增加。误区三:HPV定量检测数值越高,病变越严重二代杂交捕获(the hybrid capture,HC2)HPV检测技术采用相对光单位/临床阈值(RLU/CO,relative light units/cut off)检测高危型HPV。只要HPV阳性(RLU/CO≥1.0),无论RLU/CO值高低,均可导致CIN和宫颈癌。HPV检测值高低和病变严重程度之间无绝对对应关系。误区四:不同HPV检测技术的检测结果应当相同临床上HPV检测产品众多,由于检测目的基因片段、方法及HPV亚型不同,不同产品的检测结果可以不同。误区五:HPV是宫颈癌发生的必要条件,HPV阴性者不会发生宫颈癌HPV阴性者同样可能查出宫颈癌。一方面是特殊类型宫颈癌如宫颈微偏腺癌、内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌等可能与HPV感染无关;另一方面,任何一种HPV检测方法都存在一定假阴性率,现有筛查方法尚无法达到100%的敏感度和特异度。误区六: 90%HPV感染是一过性的,在1~2年内清除2年91%的清除率是限定在年龄<30岁的妇女中,>30岁妇女中79%~80%是一过性感染。说明HPV感染自然转阴率与年龄相关,当年轻妇女无法清除HPV时进入持续感染阶段,持续感染状态的妇女随着年龄增大比例增加,这是对年龄较大或性生活时间较长的妇女进行HPV检测更有意义的原因所在。误区七:HPV检测适用于所有妇女临床上应避免对于<30岁的妇女,尤其<25岁的妇女进行HPV初筛,应在细胞学ASC-US时进行HPV分流。原因一:这个年龄段的妇女HPV感染率最高,但大部分(91%)会在2年内自行清除病毒。原因二:宫颈癌多见于40岁以上妇女,持续高危型HPV感染到发生宫颈癌需要较长时间,从CIN发展为浸润癌一般需10~15年,但约25%的患者5年内发展为浸润癌。30岁以上妇女既可采用细胞学筛查,也可采用HPV筛查,当然细胞学和HPV联合筛查效率最高。摘选自《中国实用妇科与产科》2016年第5期
女性进入绝经期,月经不再来潮。如果停经1年以上又发生阴道出血,常常是产生疾病的早期信号。绝经后阴道出血,最为常见的部位是外阴、阴道和子宫。其中最为多见的是子宫出血。 绝绝后阴道出血有良性也有恶性。较为常见的良性疾病有老年性阴道炎、子宫内膜炎、宫颈息肉、子宫内膜息肉、较为常见的恶性疾病有子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌等,其中,子宫内膜癌占整个绝经后出血的80%左右。绝经后雌激素替代治疗也可发生阴道出血,随着激素替代治疗的普遍应用,此类出血会逐渐增加。乳腺癌患者术后应用三苯氧胺治疗,因其有弱雌激素的作用,也可致绝经后出血。 子宫内膜癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤,终生风险为2.7%。平均发病年龄为60岁,其中75%发生在50岁以上女性,约90的患者有阴道流血或阴道排液症状。对于绝经后阴道流血的患者均应排除子宫内膜癌后再按良性疾病处理。对于有以下情况的绝经后阴道流血的女性要警惕子宫内膜癌:1)有子宫内膜癌发病因素者如肥胖、不育、绝经延迟;2)有长期应用雌激素、他莫西芬或雌激素增高疾病病史。3)有乳腺癌、子宫内膜癌家族史 对于绝经后阴道流血的女性应及时就诊,经阴道B超检查可了解子宫大小、形状、宫腔内有无病灶、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度。诊断性刮宫是常用而有价值的方法,宫腔镜检查可以直视下获取局灶型的病灶,对子宫内膜癌的诊断更为准确。
子宫内膜癌是女性常见的恶性肿瘤之一,近年来发病率明显增加,并呈现年轻化趋势,子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主,放化疗为辅,既往化疗主要用于晚期及复发子宫内膜癌的治疗,近年来化疗在子宫内膜癌治疗中的价值越来越受到重视。 1、早期子宫内膜癌的化疗,子宫内膜癌的早期病变是指I期(病变局限在子宫体)和II期(病变累及宫颈),5年生存率可达80-90%,这样的患者首选手术治疗,术后有以下高危因素者应予辅助化疗,1)病理诊断组织学分级III级(低分化G3);2)病变浸润子宫肌壁>1/2;3)病变累及子宫腔的面积>50%或有子宫下段或峡部受累;4)术后病理证实有脉管间隙受累;5)特殊的病理类型,如子宫浆液性乳头状腺癌,透明细胞癌等。化疗可降低早期子宫内膜癌患者的远处转移率,使死亡风险降低7%。 2、晚期及复发性子宫内膜癌的化疗,晚期及复发性子宫内膜癌的预后很差,平均生存时间仅12月,化疗是主要的治疗方法,能提高患者的生存率,可作为首选。
剖宫产切口通常选择在子宫下段, 产后子宫复旧,子宫下段恢复为子宫峡部, 剖宫产瘢痕位于子宫峡部,剖宫产子宫疤痕妊娠(caesarean scarpregnancy,CSP )是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖官产(cs)后子宫疤痕处。目前已公认其是位于子宫体腔以外的异位妊娠, 由于该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多,此处妊娠后容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症, 危及患者生命安全。近年来,剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升,一方面反映剖宫产数量增加, 另一方面反映了现代诊断技术提高及对该病认识的提高。 诊断要点:(1)有剖宫产史,发病时间与剖宫产术后的年限无关,剖宫产术后可有数次正常宫腔妊娠及刮宫史;(2)CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道流血、但多为无痛性流血,常误诊为先兆流产、稽留流产等;(3)人工流产术时常在擦试宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出,快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。 (4)妇科检查子宫颈形态及长度正常,子宫峡部膨大;(5)B超检查剖宫产瘢痕处明显膨大,可见孕囊或混合性团块附于该处,孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄,局部血流丰富,而宫腔上二分之一空虚,形成葫芦状子宫。(6)其它检查手段: a.血 β- hCG, 对诊断该病有帮助, 宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌 hCG 量很大, 48 h 其滴度上升超过60 ,剖宫产子宫瘢痕妊娠时由于瘢痕局部血运较差,其 48 h 的血 β-hCG 滴度上升低于 50 , 所以, 这一特征有助于该病的早期诊断。 b.MRI,具有无损伤性, 能多平面成像, 组织分辨率高以及对血流特别敏感的特点,常能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁, 其外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖。可用于阴道超声检查失败者。 c.内窥镜检查,在剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断中起重要的辅助作用。宫腔镜检查能清楚发现子宫下段的妊娠组织,在该病的诊断与治疗中起一定作用。 d.膀胱镜检查,可用来除外有无膀胱的穿透性损伤。治疗原则一经确诊应立即终止妊娠目的:杀死胚胎,排除妊娠囊,保留生育功能和止血,手术治疗以清除病灶、控制出血为原则本病目前尚无统一治疗方案1.药物治疗早期妊娠者若要求保留子宫,可先予以药物治疗。最常用的一线药物是 MTX。可抑制滋养细胞的生长与繁殖,破坏绒毛,使绒毛组织坏死、脱落、吸收。甲氨蝶呤治疗CSP方案很多,还没有形成共识。主要有以下几种方案:(1)MTX全身治疗a. 当β-hCG<5 000IU/L,采用肌肉注射 MTX, 治疗效果满意。b. 当 β-hCG≥6 000 IU/L 时, 除 MTX 肌肉注射外, 需辅助治疗, 包括胎囊内注射 MTX、刮宫术、子宫动脉栓塞以及导尿管气囊压迫止血等方法。若治疗失败, 仍需手术治疗。(2)MTX 局部治疗超声引导下胎囊内局部注射MTX 对治疗该病更有效。 (3)MTX 全身与局部联合治疗目前认为对于血 β-hCG>5 000 IU/L 者, MTX 全身与局部联合治疗更为有效,而且是安全的。 (4)米非司酮米非司酮是孕激素拮抗剂,与孕激素受体结合,阻断孕酮的生理活性,使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死;抑制绒毛增殖,诱发和促进其凋亡发生,抑制绒毛增长,增加绒毛和蜕膜的纤溶活性,促进细胞外基质的水解。使用方式:50mg,每12 h 1次,共3次,然后25 mg,每12 h 1次或每天1次,连用7天。 (5)两药物联合MTX可抑制滋养细胞的分裂增殖,破坏活的胚胎组织,导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体,拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变,蜕膜组织发生萎缩性坏死,导致胚胎死亡,二者配合有协同作用。有学者研究显示:两药联合治疗成功率81.2 (6)氟尿嘧啶滋养细胞对其特别敏感,用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。在超声引导下局部注射氟尿嘧啶,单次剂量250~300mg,每周2次,500~600 mg为1个疗程。以上药物治疗期间,观察患者阴道出血情况,有无腹痛,监测血象变化及药物化疗不良反应。7天复查血β-HCG值,决定是否重复药物治疗,待血β-HCG值下降到一定水平后(约1000 u/L以内)在超声监控宫腔镜下清宫。在直视下清宫,彻底清除残余妊娠组织,还可对创面进行电凝止血,保证手术的质量和安全。 2.B超监护下刮宫甲氨蝶呤保守治疗加超声监护下刮宫是一种安全有效、适用于基层医院的治疗方法。适用于阴道流血少、一般情况好的患者。随访血β-HCG是监测疗效的金指标。当血β-HCG恢复近正常水平后再刮宫,可大幅度降低术中大出血。终止妊娠可采用B超监测下刮宫术,以避免多次刮宫和子宫穿孔的危险。保守治疗清宫时,应观察手术中出血量,术毕清出组织送病理检查,术后可加用中药生化汤辅助治疗,监测血β-HCG值到正常时间,追查病理检查结果,阴道出血时间,月经恢复正常时间。 (1)B超监测下刮宫术时机与原则:待胚胎死亡、血hCG下降至正常或接近正常,超声图像显示局部无血流后进行,否则有可能导致子宫穿孔或不能控制的大出血,需行经腹子宫浆膜层切除妊娠灶,修补子宫或子宫切除疑诊剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠不宜立即行刮宫药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫,根据子宫前壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定;(2)刮宫绝对禁忌:妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄,甚至已达到膀胱与子宫之间的空间或向凸向膀胱。3.子宫动脉栓塞术(UAE)有学者认为:是目前首选的治疗CSP行之有效的方法,认为是可以代替子宫切除控制盆腔出血的惟一方法 (1)介入方法对患者实施麻醉后,从其右侧股动脉进行穿刺,先后进行左侧和右侧的子宫动脉插管,经造影确认后先行甲氨喋呤50-100mg双侧灌注,后采用明胶海绵颗粒在透视下进行栓塞,再次造影确认动脉血流中断后,完成检塞治疗术。术后监测血β-HCG值,若下降不明显再配合MTX肌肉注射,每次50 mg隔日一次,总量不超过200 mg (2)介入治疗的必要性和优点及时止血术中同时MTX灌注可杀死胚胎组织,有利于手术清宫48小时后:1周内清宫时栓塞血管尚未复通(12-24天),术中出血会明显减少,可避免切除子宫,并保留生育功能 (3)介入并发症一般不会有严重并发症,有些术后会引起低热,腹痛,一般不需特殊处理子宫动脉栓塞加B超监护下刮宫,对出血多的患者行介入治疗可起到较好的止血效果。是目前首选的保全子宫行之有效的止血方法。该方法创伤小、安全、快捷,可以清楚显示出血的血管,准确地栓塞。4.手术治疗 是CSP最终的治疗方法 (1)局部病灶切除加修补术 :开腹、腔镜两种适用于:药物保守治疗后阴道出血较多,血HCG持续不降,或下降缓慢,下降后反弹者;或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐渐增大,甚至有穿破浆膜层的危险时HCG下降速度快:1周左右多数学者认为子官下段切口妊娠并行修补术是较为安全有效的方法,理由是手术不仅可有效终止妊娠,同时可以修补瘢痕缺陷,保留了生育功能 (2)直视下清宫+子宫修补术该方法适用于药物保守治疗中或清宫术中阴道出血迅猛、血β-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层的情况,在急诊情况下此法具有明显的优势。这种手术方式可保全子宫,避免子宫切除,手术范围小,损伤小,风险相应较小。(3)射频自凝刀治疗在超声引导下将消融自凝刀送达子宫切口妊娠处,以功率50 W电凝约3min,使组织产生高热反应,直至凝固变性坏死、溶解脱落排出,从而达到止血的目的。适合于阴道出血少,子宫瘢痕部位无明显妊娠囊,血β-HCG值低或CSP药物保守治疗后。 (4)子宫切除术:可以有效控制出血,抢救生命。子宫切除并非总是安全,且患者永久地丧失了生育能力。保留子宫有利于内分泌调节,对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用。此手术主要用于无生育要求,年龄偏大的妇女及出血多危及生命时。转归CSP几乎全部在早孕期终止,很少有超过孕3个月的报道。CSP继续妊娠至中晚孕,将会有很大的几率发生伴随大出血的子宫破裂,导致子宫切除,丧失生育能力;胎盘继续生长侵入膀胱的风险;有生机的胚胎穿透瘢痕后,可以继发腹腔内妊娠。
葡萄胎是一种妊娠滋养细胞疾病,是由于妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生,终末绒毛发生水泡样变,形如葡萄而得名。葡萄胎分为完全性和部分性两种,其中大多数为完全性葡萄胎,恶变率在10-20%:少数为部分性葡萄胎,恶变罕见。HCG(绒毛膜促性激素)是妊娠滋养细胞疾病的特异性标志物,葡萄胎清宫术后血HCG的变化规律对判断预后极其重要。葡萄胎清宫后一般每周做一次血HCG的定量测定,直至连续3次正常水平,以后每月复查一次至少持续半年。此后每半年一次,共随访两年。血HCG在葡萄胎清宫术后平均9周下降至正常,最长不超过14周。血HCG水平在葡萄胎清宫后出现以下变化中的一项且除外妊娠物残留或妊娠,应考虑为滋养叶细胞肿瘤。1)血HCG测定4次呈平台状态,并且持续3周或更长时间,即1、7、14、21日。2)血HCG测定3次升高(>10%),并且至少持续2周或更长时间,即1、7、14日。3)血HCG水平持续异常达6个月或更长时间。发病时间在半年以内者多数为侵蚀性葡萄胎,1年以上发病者多数为绒毛膜癌。本文系王长林医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
有些患有卵巢肿瘤的女性朋友,在医院妇科就诊检查时,经常会被要求检测血CA-125。CA-125是什么?检测CA-125有什么意义? CA-125是一种可以被单克隆抗体OC125识别的上皮性卵巢癌的抗原,是检测上皮性卵巢癌最为敏感的肿瘤标志物,因此目前主要用于上皮性卵巢癌的辅助诊断和治疗,如:卵巢癌的筛查、诊断和鉴别诊断、治疗期间的疗效评价、治疗后的随访和预测复发等。 CA-125的升高也可见于以下情况:月经前或月经期,子宫内膜异位症、胸膜炎、腹膜炎、早期妊娠、腹水、心包炎、盆腔炎、子宫腺肌病、子宫肌瘤、胰腺癌、肝病、子宫内膜癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、肺癌、结肠直肠癌以及手术等。绝经后CA-125升高较绝经前更有意义,绝经后CA-125超过35U/L患恶性肿瘤的可能性更大。 与妇科相关的其他疾病: 卵巢子宫内膜异位症:与疾病分期有关,期别晚,CA-125升高明显,但一般不超过200U/L. 子宫腺肌病(瘤):80%CA-125升高,且CA-125的水平与子宫大小有关,术后子宫体积变小,CA-125也会下降。 子宫肌瘤:20%的子宫肌瘤CA-125升高。
很多女性在妇科门诊就诊行妇科检查时,经常会被告知有不同程度的“宫颈糜烂”,有的女性对此有很大的心理压力,甚至千方百计的寻求治疗。其实“宫颈糜烂”并非是真正的糜烂,也不是慢性宫颈炎的表现,而是因为卵巢分泌的雌激素使宫颈的鳞柱交界外移至宫颈的阴道部,使宫颈呈一种“糜烂样”的改变,现在的专家共识称之为“宫颈柱状上皮异位”。 发现了宫颈的糜烂样改变,首先应行宫颈的细胞学检查(TCT),以确定是否有宫颈的上皮内瘤变或宫颈癌,以便采取进一步的检查和治疗。其次,要明确有无粘液脓性宫颈炎,这样的女性往往有阴道分泌物增多,呈粘液脓性,可出现经间期出血或性交后出血等症状。妇科查体可见宫颈充血水肿,粘膜外翻,有粘液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出,宫颈有接触性出血,通过宫颈或阴道分泌物的检测可协助明确诊断,也可通过一些病原学的检测明确病原体,以便采取系统的针对性抗炎治疗。对于一些生理性(青春期、妊娠期、生育年龄的女性)的宫颈的糜烂样改变,排除了感染和病理性的“糜烂”,如果没有症状可不必予以治疗。
子宫腺肌病是由于子宫内膜基底层侵入子宫肌层引起的一种良性病变,主要表现为进行性痛经、月经过多、不孕和子宫增大。发病年龄一般在30-50岁。患有腺肌病的女性往往痛经程度严重,影响工作和生活。在传统的治疗上,手术切除子宫是主要的治疗方式,包括经腹、经阴道和腹腔镜下子宫切除,药物治疗方面一般效果欠佳、副作用大且易复发。对于年轻有生育要求和希望保留子宫的女性来说,血管性介入治疗成为目前最新的治疗方法,可明显缓解痛经症状,减少月经量,增加受孕的机会,近期疗效满意。
子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的一种良性肿瘤,生育年龄女性约25%—30%有子宫肌瘤,以盆腔包块、月经过多和继发性贫血为主要症状。而作为这种常见的妇科病,其治疗方法也有很多,诸如手术切除子宫、腹腔镜肌瘤剔除、药物治疗及介入治疗。 介入治疗是近几年来新兴的一种治疗方法,在子宫肌瘤的治疗方面取得了很好的临床效果,这项治疗方法主要是通过血管内插管技术将导管送达子宫动脉甚至是供应肌瘤的血管,对血管进行栓塞,阻断血管的血液供应。在子宫动脉被栓塞后,子宫仍可以通过其他侧枝血管来维持子宫的正常营养,而子宫肌瘤,它的血供来源只有子宫动脉这一条唯一的通道,一旦子宫动脉被彻底栓塞,没有别的侧枝血管能提供其生长所需的营养。因此,在进行子宫动脉栓塞后,子宫肌瘤就会因缺血、缺氧而坏死,肌瘤体积会缩小,甚至消失,进而达到治疗目的。对于惧怕手术尤其是渴望保留子宫的女性,介入治疗为她们提供了一种新选择。